[임상연구 검체 보관 지원 신청서]

과 제 명					과제번호
연구담당자 정보		성명	소속		직위	연락처
	시험책임자
	실무담당자
과제구분	□ 위탁연구과제(SIT) □ 개인학술과제(IIT)
의뢰기관					담당자
연구내용	연구형태	□ 임상1상 □ 임상2상 □ 임상3상 □ 임상4상 □ 기타
	연구구분	□ 단일기관 연구 □ 국내 다기관 연구 □ 국제 다기관 연구
	연구대상	□ 환자 □ 건강자원자		예정 대상자 수
검체종류	□ Serum □ Urine □ Whole blood □ Plasma □ CSF □ Smear □ Biopsy □ Swab □ Bone Marrow □ 기타 ( )
	보관 요청기간: 년 월 일부터 ~ 년 월 일까지
검체보관온도	□ 4 ℃ □ -70 ℃
연구기간	년 월 일부터 ~ 년 월 일 까지 (IRB승인 연구기간)
서비스 신청 시 유의사항	연구 담당자 정보 중 실무담당자 란은 반드시 본 서비스 관련 연락을 받으실 분의 정보로 기입하여 주십시오. 장비 고장 등 불가항력적인 사유가 발생 시에는 보관에 관한 책임을 지지 않습니다.
개인정보 수집 및 이용	개인정보의 수집 이용 목적 개인정보를 다음의 목적을 위해 처리합니다. 처리한 개인정보는 신청의 목적 이외의 용도로는 사용하지 않습니다. 개인정보수집항목: 신청서에 기재된 성명, 소속, 직위, 연락처				개인정보의 보유 및 이용기간 정보제공 동의 철회 및 수집제공 목적 달성 시 까지
	□ 지원신청서에 기재된 개인정보 수집 및 이용에 동의함

위와 같이 검체 냉동, 냉장 보관 지원을 요청합니다.

신청일	년 월 일
시험책임자	(인)

[임상시험센터 담당자 기입란]

접수번호		접수일		접수자