임상연구코디네이터(CRC) 서비스 신청서

연구자	연구책임자(소속/성명)				휴대폰:
	공동연구자(성명)
연구과제명
연구종류	의약품	☐ 2상 ☐ 3상 ☐ 4상 ☐ PMS
	의료기기	☐ 1등급 ☐ 2등급 ☐ 3등급 ☐ 4등급
	☐ SIT 의뢰사: 담당자: 연락처:			☐ IIT 의뢰사: 담당자: 연락처:
연구구분	☐ 단일 ☐ 다기관 연구(국내) ☐ 다국가 연구
연구예정기간	년 월 일 ~ 년 월 일
본원 목표 대상자수	명
연구비(직접비)	원
연구코디네이터 (CRC)서비스 기간	시작일(개시): 년 월 일		종료일: 년 월 일
비고	신청서와 같이 Protocol 및 연구비내역서 각 한 부씩 제출

다음과 같이 연구코디네이터 서비스 이용을 신청합니다.

년        월        일

신청자(책임자):             (서명)